Åtte aktører som på ulike måter jobber med sanitet i Ukraina deler i denne artikkelen sine erfaringer. Ukrainske sanitetsspesialister, leger og kirurger samt vestlige frivillige med militær og sivil kompetanse forteller hvordan de opplever situasjonen, med mangel på både helsepersonell og sanitetsutstyr.
PP/NORDISK FORUM FOR MILITÆRMEDICIN (NFMM)
Vi har etter Russlands invasjon av Ukraina igjen en mellomstatlig krig på kontinentet. Historisk har kriger og væpnede konflikter tilført saniteten og militærmedisinen ny kunnskap og nye behandlingsmåter. Erfaringene fra Ukraina er derfor viktig å få delt for å kunne videreutvikle sanitetstjenesten i de nordiske landene.
For å belyse lærdommene fra Ukraina, har en representant fra NFMM intervjuet vestlige frivillige, blant annet tre nordmenn, en ikke-statlig organisasjon (NGO) som samarbeider med det ukrainske helsedepartementet og Verdens helseorganisasjon (WHO), samt en ukrainsk sanitetsspesialist (internasjonalt kjent som” medic”), en paramedisiner og to ukrainske leger som jobber ved militære avdelinger.
Felles for samtlige, er at de på ulikt vis kjenner på kroppen hvordan krigens kaos påvirker situasjonen og hva som behøves. Gamle sovjetiske doktriner og strengt regelverk gir også noen utfordringer.
Behandling under evakuering et sted i Ukrainia.
Behandling av skadde over tid i påvente av evakueringer (Prolonged Casualty Care) er en oppgave som dessverre ofte faller på underkvalifiserte sanitetsspesialister (medicer) på frontlinjen. De gjør så godt de kan, men mangler ofte kvalifikasjoner og forutsetninger for å gjøre det de skal, sier en svensk sanitetsspesialist med militær bakgrunn, som vi velger å kalle «Peter».
Tiden det tar før hans avdeling får pasienter til sykehus er normalt bare én til to timer fra skaden oppstår, men han poengterer at andre avdelinger kan ha vesentlig lengre ventetid før pasienten kan få mer avansert behandling.
Enkelte avdelinger har begrenset kapasitet til evakuering av skadde (”casevac”), og noen ganger er fiendtlig ildgivning så intens og konstant at evakueringspersonell ikke når de skadde, forteller han –og legger til at soldatene her har lite eller ingen utdanning i forlenget behandling i felt (”Prolonged Casualty Care”). Selv i profesjonelle avdelinger har de fleste sanitetsspesialistene veldig korte treningsperioder. Det som gjøres er som regel begrenset til bandasjering og påsetting av torniqueter, noe som ofte gjøres feil.
Utfordrende forhold – På en god dag kan vi i enkelte tilfeller ha nærmere tre timer til nærmeste kirurgiske kapasitet. På en dårlig dag opptil 12 timer, sier ”Peter”.
– Dette avhenger også av graden av jamming (blokkering av kommunikasjon red. anm.), hvor tung artilleribeskytningen er, og hva slags kapasitet bataljonen har til å evakuere sårede, sier han.
Mangelen på god opplæring er et stort problem. Ukrainsk lov tillater ikke andre en helsepersonell å utføre selv enkle prosedyrer som å sette intravenøs tilgang [til medikamenter, blodprodukter eller væske]. Systemet er preget av en del gammel sovjetisk doktrine.
Ukrainsk lov sier også at det er ulovlig med blodoverføring utenfor sykehus, men det finnes en del sanitetsspesialister i Ukraina som setter intravenøse kanyler likevel, sier en norsk ”combat medic» som er i landet gjennom den norske organisasjonen Veteran Aid Ukraine.
Evakueringsforholdene er heller ikke de beste. Som oftest er den første evakueringsplattformen en bil, pickup eller lastebil tilhørende avdelingene i fremste linje, før den skadde overtas av en sykebil på en oppsamlingsplass for skadde – et såkalt «Casualty Collection point (CCP), eller ”Trauma Stabilisation Point” (TSP). Sykebilene som brukes er som regel donert, og i varierende grad av teknisk stand.
– Min sykebil er en Fiat Ducati fra Valencia, som har gått 500 000 kilometer. Den er falleferdig og ikke egnet til å kjøre på veiene. I tillegg er den helt uten beskyttelse. Men det er det beste vi har, sier han.
– De medisinske evakueringsplattformene er som regel bemannet med én eller to sanitetsspesialister. I min avdeling er det stor variasjon i kompetanse blant sanitetspersonellet, sier svensken «Peter». Han er frivillig hos ”Hospitallers Medical Battalion” – en ukrainsk organisasjon som opererer under militær kommando.
Behov for både kompetanse og utstyr
– For å være ærlig, så er det mangel på alle kategorier av helsepersonell. Det hadde vært optimalt dersom soldatene selv var kjent med TCCC og ikke var avhengige av sanitetsspesialister som kanskje ikke er på skadestedet før etter 15 minutter, sier en ukrainsk sanitetsspesialist tilhørende Hospitallers Medical Battalion.
Tactical Combat Casualty Care er USAs militære retningslinjer for traumelivsstøtte i prehospital kampmedisin, designet for å redusere dødsfall som kan forebygges.
Samtlige av de intervjuede påpeker dette, men viser til ulike behov ut fra sine egne fagfelt og perspektiver. En militær lege ved en ukrainsk etterretningsavdeling mener eksempelvis at det ikke er behov for flere spesialister i første linje, mens det mangler personell og kompetanse lengre «bak i striden» for eksempel til rehabilitering av pasienter.
– For oss virket det som om utdanning ikke har fryktelig mye å si nær fronten. Det er viktigere hva du kan få til ved å vise oppfinnsomhet. På sykehus er det selvfølgelig noe annet, men der var vi få ganger, sier to norske sanitetsspesialister i Ukraina.
Angriper sanitetsinstallasjoner
«Peter» beskriver hvordan han opplever slagmarken, at det stort sett er slik man i Vesten ser for seg en krig. Det er en etablert front med angrep på strategisk, operasjonelt og taktisk nivå. Den mest umiddelbare faresonen er inntil tre mil fra fronten, hvor ukrainske styrker har avdelinger på brigade- og divisjonsnivå, som russerne prøver å angripe.
– Det er et klart “bakre” område, samtidig angripes byer i hele Ukraina med droner og krysserraketter. Landsbyen jeg er i nå, blir truffet av fiendtlig artilleri daglig. Det påvirker oss i valget av infrastruktur og fasiliteter. I tillegg må vi forsterke disse med sandsekker og lignende for å øke beskyttelsen. Vi holder oss innendørs, maskerer vinduene, gjemmer kjøretøy og markerer ikke sanitetsinstallasjonene våre i det hele tatt, sier «Peter».
Han forteller videre at russerne bevisst angriper medisinsk infrastruktur og helsepersonell.
– Jeg har personlig opplevd å bli beskutt med artilleri. Da var jeg i en tydelig merket ambulanse, og som eneste kjøretøy på en motorvei.
Slik så det ut etter et russisk angrep på en bygning som vestlige sanitetsspesialister oppholdt seg i. Inntil dagen før, holdt flere norske sanitetsspesialister også til her.
Naive om Russland
– Da vi gjenerobret Irpin, ble en av våre ambulanser tatt i bakhold av en russisk patrulje og beskutt med håndvåpen. To pasienter mistet livet, og en sanitetsspesialist ble såret. Da er vi naive dersom vi tror at Russland skal følge Genèvekonvensjonene i en potensiell krig med oss i Vesten. Å måtte jobbe i åpenlyse og merkede sanitetsinstallasjoner er ensbetydende med en dødsdom, mener han.
Mosul et markant skifte for NGOer Kampen om Mosul i Irak i 2017, der byen ble gjenerobret fra IS, representerte et markant skifte i hvordan ikke-statlige, frivillige organisasjoner opptrer i konfliktområder. Som en hovedregel var tunge, veletablerte organisasjoner som Røde Kors og Leger Uten Grenser ofte etablert med feltsykehus langt fra fronten – gjerne 30 kilometer.
Under kampene om Mosul dukket det opp flere mindre, ad-hoc organiserte NGOer, ofte sammensatt av vestlige veteraner fra “Global War On Terror” med trening innen TCCC.
Disse forsto at for virkelig å gjøre en forskjell med avansert førstehjelp og stabiliserende behandling av pasienter (”resuscitering”), måtte de nærmere fronten, der de mest alvorlig skadde pasientene var. Dette førte til at enkelte NGOer inngikk samarbeid med de irakske væpnede styrkene.
Ved fronten etablerte de seg gjerne i TSPer – hjelpeplasser tett på fronten som gjorde livreddende førstehjelp som blødningskontroll, luftveishåndtering, hypotermi, intravenøs/intraossøs-behandling, smertelindring og lignende.
Organisasjonen Global Response Management (GRM) er et av de tydeligste eksemplene på dette. Erfaringene GRM gjorde seg i Irak, ble videreført og benyttet i Ukraina. Etablering av TSPer er godt beskrevet i “The Mosul trauma response».
Frivillige organiserer seg Dette skiftet bidro til å etablere en presedens og en handlingsmåte som har blitt sett i større skala i Ukraina. Frivillige med veldig forskjellig bakgrunn etablerer egne kanaler for logistikk og helsemessig støtte som underbygger og bidrar til krigsinnsatsen – rett og slett hjelpere som den ukrainske staten ikke hadde planlagt med.
Det hører med til historien at frivillighet og donasjoner til militser, militære avdelinger og frivillige har en sterk tradisjon og forankring i Ukraina siden 2014-annekteringen av Krym og kampene i Øst-Ukraina. Det var et sprik mellom statens kapasitet til å agere og befolkningens forsvarsvilje. Når de væpnede styrkene innledningsvis ikke var i stand til å møte den russiske aggresjonen, grunnet mangler i treningsnivå og materiell, oppsto det et vakuum.
Dette vakuumet ble fylt av forsvarsvilje i form av frivillige som meldte seg til tjeneste, donerte penger, skaffet relevant materiell og så videre.
Samarbeid mellom NGOer og militær sanitet
Det er en varierende grad av samarbeid over hele spekteret – en kombinasjon av fraværende, uformelle og offisielle avtaler. Enkelte organisasjoner signerer avtaler med ukrainske myndigheter, eller inngår uoffisielle samarbeidsavtaler med militære avdelinger og partisaner.
Evakueringstid varierer
Det er store variasjoner, den taktiske situasjonen bestemmer, men det kan gå flere timer fra skade til avansert behandling og evakuering. Sanitetsinstallasjoner og sykebiler blir målrettet angrepet, og merking med tydelige røde kors gir ingen beskyttelse.
Mangler materiell og personell
Lastebil med donasjoner av medisinsk utstyr.
Det ser ut til å være et stort behov for kompetent helsepersonell for undervisning og klinisk arbeid innen akuttmedisin, akuttkirurgi, postoperativ behandling, sykepleie og rehabilitering.
Det er store mangler på sanitetsmateriell, spesielt a-preparater (sterke smertestillende medisiner) til adekvat behandling av pasienter. Det er stort behov for grunnleggende materiell til blødningskontroll, men det rapporteres også om mangel på avansert materiell som ultralydutstyr og intraossøse nåler.
Avdelinger er avhengige av statlige og sivile initiativ for å dekke sine behov. På lavere nivåer er innsatsen til privatpersoner og NGOer helt avgjørende for å skaffe nok utstyr.
En annen utfordring på materiellsiden er å skaffe nok “junctional tourniquets”, utstyr for å stoppe blødninger i lysk og armhule, eller etter amputasjoner. Det meldes spesielt om utfordringer med å stoppe blødninger fra amputerte armer og ben kun med vanlige tourniqueter.
NGOene er viktige
Innsamling og utlevering av medisinsk hjelp fra NGOer er helt avgjørende. Vi kunne ikke gitt en brøkdel av den medisinske hjelpen vi bidrar med uten donasjoner og organisering fra Vesten, om det er NGOer, private individer eller stater som bidrar, sier” Peter”.
– På bakken, derimot, har jeg sett lite til dem. De fleste jeg har hørt om gjør viktig arbeid, men med lav risiko innen forsyning og transport, sier han.
– NGOer har en absolutt vital rolle å spille i denne krigen og det er helt tydelig på bakken. Ukraina er helt avhengig av både statlig og ikke-statlig støtte for å føre krigen, mener ”Peter”, og poengterer at flere ukrainere ville dødd, og den totale kampevnen på frontlinjene vært lavere, uten NGO-enes bidrag av kjøretøy, mat og medisinsk utstyr.
Røyksopp fra eksplosjon. Bildet er tatt av en norsk sanitetsspesialist
